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お子様のお名前	例）第一　花子
お子様のフリガナ	例）ダイイチ　ハナコ
お子様の生年月日	平成年　月　日
お子様のご年齢	歳ヶ月
お子様の性別	男性女性
電話番号（半角）	例）01-345-6789
郵便番号（半角）	例）228-0825 -
住所	例）大阪府大阪市中央区備後町3丁目6番2号
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